Servizi pediatrici, comprese cure orali e oculistiche

Non era nel disegno di legge originale dell’ACA, ma è diventato parte della versione del Senato senza il beneficio di alcun tipo di audizione in commissione. Forse era di progettazione.

Tramite una serie di « FAQ », HHS ha emesso la sua interpretazione dei requisiti della Sezione 2706 per la guida delle compagnie assicurative che elaborano prestazioni sanitarie conformi all’ACA:

nella misura in cui un bene o un servizio è una prestazione coperta dal piano o dalla copertura e coerente con le ragionevoli tecniche di gestione medica specificate nel piano rispetto alla frequenza, al metodo, al trattamento o all’impostazione di un bene o servizio, un piano o l’emittente deve non discriminare in base alla licenza o alla certificazione di un fornitore, nella misura in cui il fornitore agisce nell’ambito della licenza o della certificazione del fornitore ai sensi della legge statale applicabile. La FAQ afferma inoltre che la sezione 2706(a) del PHS Act [vale a dire, l’ACA] non richiede ai piani o agli emittenti di accettare tutti i tipi di fornitori in una rete e inoltre non disciplina i tassi di rimborso dei fornitori, che possono essere soggetti a qualità, prestazioni o standard e considerazioni di mercato.

Il senatore Harkin non era contento. Ecco cosa è stato detto a HHS da una commissione del Senato:

L’obiettivo di questa disposizione è garantire che i pazienti abbiano il diritto di accedere ai servizi sanitari coperti dall’intera gamma di fornitori autorizzati e certificati nel loro Stato. Il Comitato è quindi preoccupato che il documento FAQ emesso dall’HHS … avverta gli assicuratori che questa disposizione di non discriminazione consente loro di escludere dalla partecipazione intere categorie di fornitori che operano sotto una licenza o certificazione statale. Inoltre, la FAQ informa gli assicuratori che la sezione 2706 consente la discriminazione nei tassi di rimborso sulla base di ampie « considerazioni di mercato » piuttosto che l’eccezione più limitata citata nella legge per le misure di prestazioni e qualità. La sezione 2706 aveva lo scopo di vietare esattamente questi tipi di discriminazione.

HHS chiede il tuo aiuto per risolvere questo dilemma:

In base a questo rapporto [del Senato], i dipartimenti chiedono commenti su tutti gli aspetti dell’interpretazione della sezione 2706 (a) dell'[ACA]. Ciò include ma non è limitato a commenti su accesso, costi, altre leggi federali e statali e fattibilità.

Ma, ancora una volta, devi commentare entro il 10 giugno, quindi vai avanti.

Come i legislatori statali ci hanno messo in questo pasticcio?

In primo luogo, suggerisco che HHS e il pubblico siano informati dell’entità del danno che la Sezione 2706 potrebbe arrecare come è stata interpretata dal comitato del senatore Harkin. Hanno bisogno di un background e tu sei la persona giusta per darglielo.

Naturalmente, i fornitori di CAM sono sempre dipesi dalla generosità del governo per sopravvivere, che si tratti di studi finanziati dall’NCCAM (nessuno dei quali i professionisti CAM apparentemente hanno prestato la minima attenzione), licenze statali, copertura Medicare (di chiropratica, per il rilevamento e correzione delle sublussazioni), mandati di copertura assicurativa statale e copertura Medicaid. (Washington è appena diventato il terzo stato ad includere i naturopati in Medicaid. I naturopati stanno anche facendo pressioni per la copertura Medicare, un argomento su cui tornerò in un post successivo.) Ci sono anche prestiti studenteschi sostenuti dal governo, così come DSHEA e la legalizzazione di rimedi omeopatici fraudolenti. La sezione 2706 è solo un altro esempio di sostituzione del peso politico per l’applicazione razionale della scienza alle pratiche sanitarie. O, in altre parole, riversa i soldi del pubblico nelle casse dei praticanti della pseudoscienza.

Come abbiamo detto prima, chiropratici, naturopati e agopuntori affermano tutti, in un modo o nell’altro, di essere medici di base. (Sia Harriet Hall che io abbiamo discusso delle carenze dei chiropratici come PCP, e Mark Crislip ha affrontato i naturopati.) Gli agopuntori sembrano un po’ svogliati al riguardo, ma DC e ND sono molto seri, specialmente quest’ultimo. Ed è qui che la dissolutezza dei legislatori statali nel definire l’ambito di pratica di DC, ND e agopuntori prende piede.

In para materia

Innanzitutto, l’articolo 2706 deve essere letto come una parte in un insieme più ampio. (O, come direbbero gli avvocati, in para materia con l’intera ACA.)

Nell’interpretare la Sezione 2706, l’HHS deve tenere presente lo scopo generale dell’ACA, nonché il fatto che è solo un paragrafo in quasi 1.000 pagine di testo. Come ha affermato la Corte Suprema degli Stati Uniti in National Federation of Independent Business v. Sebelius:

La legge mira ad aumentare il numero di americani coperti dall’assicurazione sanitaria ea ridurre il costo dell’assistenza sanitaria. I 10 titoli della legge si estendono su 900 pagine e contengono centinaia di disposizioni.

Ovviamente, la Sezione 2706 non fa nulla per soddisfare l’intento della legge di aumentare il numero di americani coperti. Ma le sue disposizioni possono essere giudicate contro l’obiettivo di ridurre il costo dell’assistenza sanitaria. Naturalmente, la diminuzione dei costi deve essere misurata rispetto ai risultati. Come ha sottolineato Harriet Hall, eliminare del tutto l’assistenza sanitaria ridurrebbe i costi a zero. Quello che stiamo veramente cercando qui è l’efficacia dei costi.

Ad esempio, lo scopo del Patient-Center Outcomes Research Institute (PCORI) è (come descritto dall’Urban Institute Health Policy Center, citazioni omesse):

Ci sono una serie di altre disposizioni nell’ACA che hanno il potenziale per contenere i costi. L’ACA autorizza la creazione di una società senza scopo di lucro, il Patient-Centered Outcomes Research Institute, per condurre e diffondere ampiamente ricerche sull’efficacia comparativa. Questo sforzo di ricerca ha lo scopo di informare « pazienti, medici, acquirenti e responsabili politici nel prendere decisioni sanitarie informate » in merito ai risultati sanitari relativi, all’efficacia clinica e all’adeguatezza dei trattamenti e dei servizi medici.

Un’applicazione meccanica della Sezione 2706 senza considerare l’efficacia dei costi sacrifica gli obiettivi più ampi della legge per il guadagno privato dei singoli professionisti e dell’ideologia politica. Il che apre una possibilità interessante. Cosa succede se non ci sono prove che chiropratici, naturopati o agopuntori possano fornire cure convenienti? Cosa succede allora?

In un certo senso, forzare l’inclusione dei fornitori di CAM sta già minando la strategia di concorrenza gestita orientata al mercato impiegata dall’ACA. Gli assicuratori stanno già offrendo piani conformi all’ACA, come richiesto dalla legge, partendo dal presupposto che i fornitori di CAM non debbano essere inclusi. Nella misura in cui questi piani non includono chiropratici, naturopati e agopuntori, riflette una decisione degli assicuratori che questi professionisti non sono in grado di offrire i servizi sanitari richiesti dalla legge al miglior prezzo per il risultato raggiunto. Ovviamente, se così non fosse, i professionisti CAM sarebbero stati inclusi nei panel dei fornitori. L’inclusione obbligatoria invierà gli assicuratori a ricalibrare i benefici e i costi del piano, un altro problema tecnico nel sistema di cui non abbiamo bisogno.

Benefici essenziali per la salute

La riduzione dei costi dell’ACA, in parte legata al miglioramento dei risultati sulla salute, si basa sulla teoria che le persone più sane utilizzeranno meno risorse sanitarie e che la diagnosi precoce di un problema riduce la necessità di cure più costose in futuro. Per raggiungere questi obiettivi, l’ACA richiede la copertura di « benefici sanitari essenziali: »

Servizi ambulatoriali per i pazientiServizi di emergenzaricoveroAssistenza alla maternità e al neonatoServizi per la salute mentale e i disturbi da uso di sostanzeFarmaci da prescrizioneServizi e dispositivi riabilitativi e abilitativiServizi di laboratorioServizi di prevenzione e benessere e gestione delle malattie cronicheServizi pediatrici, comprese cure orali e oculistiche

L’ACA concentra la fornitura di questi servizi sulla « casa medica » del paziente, che è guidata da un medico di base, che coordina le cure del paziente. I chiropratici e gli agopuntori, nonostante le affermazioni contrarie, non possono fornire l’intera portata delle cure primarie richieste dall’ACA. I naturopati affermano, falsamente, di avere l’istruzione e la formazione per esercitare la professione di PCP e, di fatto, sono autorizzati come operatori di cure primarie in una manciata di stati, sebbene non abbiano privilegi ospedalieri. Sono coperti dai fornitori di Medicaid in tre stati, ma non sono coperti da Medicare.

Il fatto che i naturopati siano autorizzati come PCP in alcuni stati non prevale sulla preoccupazione principale dell’ACA di ridurre i costi e migliorare i risultati. La verità è che i naturopati non praticano la medicina basata sull’evidenza e la maggior parte dei loro trattamenti non è supportata da un livello accettabile di evidenza o, del resto, da nessuna prova. In effetti, alcuni dei pilastri della pratica naturopatica sono completamente screditati, come l’omeopatia dell’irrigazione del colon, l’uso di integratori alimentari per gestire molte malattie e simili. Ci sono prove, tuttavia, che la cura naturopatica porta a risultati peggiori. Più inquietante è l’opposizione dei naturopati alla vaccinazione, un’opposizione che vede il suo esito logico nell’associazione tra cure naturopatiche e sottovaccinazione, nonché un aumento del rischio di contrarre una malattia prevenibile con il vaccino.

In breve, nonostante le loro affermazioni contrarie, semplicemente non ci sono prove che i naturopati possano diagnosticare e curare in modo sicuro ed efficace (molto meno conveniente) il paziente indifferenziato, un’abilità di base necessaria per tutti i professionisti delle cure primarie. (Fondamentalmente, il paziente indifferenziato è qualsiasi persona di qualsiasi età con qualsiasi condizione che potrebbe entrare dalla porta.) In effetti, c’è solo uno studio in tutta la letteratura medica che pretende di mostrare un beneficio alla cura naturopatica. Anche lì, i pazienti erano sotto la cura di un medico e le cure naturopatiche erano in aggiunta alle cure abituali e, in effetti, non c’era nulla nelle loro cure che fosse unicamente naturopatico o che non avrebbe potuto essere fornito da nessun altro professionista medico.

Anche quando si tratta di cure specialistiche, i chiropratici e gli agopuntori soffrono di una simile carenza di prove e del rischio che i pazienti siano esposti a diagnosi e trattamenti non provati e smentiti. Ad esempio, alcuni chiropratici continuano a diagnosticare e trattare le « sublussazioni », una nozione prescientifica completamente screditata secondo cui la colonna vertebrale umana richiede « aggiustamenti » alle vertebre « disallineate » per mantenere la salute. (Questo è stato un enorme onere di costo per Medicare.) Per essere onesti, altri chiropratici si limitano al trattamento basato sull’evidenza dei problemi muscoloscheletrici. Tuttavia, gli assicuratori farebbero bene a istituire un processo di verifica dettagliato per scegliere solo coloro che desiderano attenersi alle prove.

Semplicemente non ci sono prove affidabili che l’agopuntura sia efficace per qualsiasi condizione. Anche il National Center for Complementary and Alternative Medicine ammette che l’agopuntura potrebbe non essere altro che un elaborato placebo. (In realtà, è esattamente quello che è.) Tuttavia, data la loro gamma completa di opzioni in base agli atti di pratica statale, gli agopuntori sottopongono i loro pazienti a tutti i tipi di pratiche prescientifiche come la moxibustione e la « fotografia Kirlian ».

La follia di Harkin

Così la follia della premessa della Sezione 2706 – che semplicemente perché uno stato ha dato a un particolare tipo di praticante un ampio ambito di pratica, quei professionisti possono fornire un’assistenza sanitaria sicura ed economica commisurata alla loro pratica pratica – è pienamente rivelata. Abbiamo già un corpo sostanziale di prove (alcune delle quali provenienti dallo stesso governo federale, tramite NCCAM) che i servizi offerti dai fornitori di CAM non migliorano i risultati sulla salute, tuttavia la Sezione 2706 costringe gli assicuratori a includere questi professionisti. Alla luce di ciò, agli assicuratori deve essere data ampia libertà di escludere pratiche che non avvantaggiano, e possono infatti danneggiare, l’assicurato. Tuttavia, questo rimedio stesso pone i suoi problemi.

Un’altra misura di controllo dei costi imposta dall’ACA è una limitazione della percentuale dei costi amministrativi che un assicuratore può includere nei premi. Quando si stipulano contratti con medici e professioni sanitarie affini come infermieri e fisioterapisti, gli assicuratori possono fare affidamento su un corpus di letteratura medica che include o esclude diagnosi e trattamenti basati sulle prove attuali. I chiropratici, i naturopati e gli agopuntori, tuttavia, hanno la libertà di creare semplicemente nuove diagnosi e trattamenti da zero, non ostacolati dalla plausibilità scientifica di base, né tanto meno dalla letteratura pubblicata che lo sostiene o lo rifiuta. È così che i fornitori di CAM hanno escogitato nuove diagnosi e trattamenti come vitamine IV per la prevenzione dell’influenza e altri « cocktail » IV, endocrinologia funzionale, crescita eccessiva cronica di lievito, affaticamento surrenale, supposte di tè verde per la displasia cervicale, trattamento della malattia con l’omeopatia , riposizionamento degli organi, kinesiologia applicata, test delle “intolleranze” alimentari, terapia cranio sacrale e moxibustione per citarne solo alcuni.

Se tutti gli assicuratori sono costretti a includere professionisti CAM nei loro pannelli di fornitori, dovranno essere eternamente vigili nell’escludere queste creazioni esotiche, aggiungendo semplicemente ai costi amministrativi. Devono già farlo in una certa misura a causa dei mandati assicurativi statali, ma la Sezione 2706 aggrava semplicemente il problema aumentando il numero di fornitori di CAM che devono essere inclusi. (Mentre i chiropratici hanno spesso mandati assicurativi a loro favore, i naturopati e gli agopuntori generalmente non lo fanno. Ci sono eccezioni, tuttavia, come lo stato di Washington.)

Alla luce di tutto ciò, è chiaro che la Sezione 2706 mina le finalità stesse dell’ACA e dovrebbe essere abrogata. Ma non siamo noi a deciderlo, né HHS. Il meglio che possiamo fare a questo punto è il controllo dei danni. Ecco cosa consiglio:

Emettere un rapporto che esponga il dilemma causato dalla Sezione 2706 (vedi sopra) e utilizzarlo come base per rigorose limitazioni alla copertura dei servizi del provider CAM.Consentire agli assicuratori di richiedere a tutti i fornitori di firmare un accordo in base al quale utilizzeranno pratiche basate su prove. La violazione dell’accordo è motivo di esclusione dal panel del provider.Consentire inoltre agli assicuratori di richiedere a tutti i fornitori di consigliare ai pazienti di seguire i programmi di vaccinazione raccomandati dai CDC e di vietare loro di consigliare ai pazienti di non vaccinare sulla base di motivi screditati. Anche in questo caso, il mancato rispetto delle regole dovrebbe essere motivo di esclusione dal collegio.Metti in chiaro che chiropratici, naturopati e agopuntori non possono consigliare ai pazienti di ignorare i consigli dei loro medici a meno che non vi sia una ragione basata sull’evidenza per farlo.Metti in chiaro che a nessun medico è mai richiesto di compromettere il proprio giudizio facendo riferimento a un medico quando sente che farlo non è nel migliore interesse del paziente. Ad esempio, i medici dovrebbero essere liberi di fare riferimento ai fisioterapisti invece che ai chiropratici.Consentire agli assicuratori di istituire misure preventive per combattere il raggruppamento di trattamenti non provati con servizi coperti. Ad esempio, chiarisci che il trattamento del raffreddore da parte di un naturopata non sarà coperto se il naturopata usa quel tempo per consigliare ai pazienti di usare (o vendere) trattamenti non provati come l’omeopatia, gli integratori alimentari e le erbe.

Sentiti libero di commentare il sito web di HHS utilizzando qualsiasi, tutto o nessuno di questi varicobooster amazon post. (Puoi sicuramente aggiungere le tue ragioni.) Anche se non pensi che HHS presterà un po’ di attenzione, ti sentirai molto meglio dopo.